申込種別(This application is for)

お名前（日本語）:
姓名
お名前（英語表記で）:
セイ(Surname) メイ(Given name)

住所(建物名、部屋番号など):
番地及び通り(No &Street):
地域(Suburb): 市(City):
電話(Phone): 携帯(Mobile):
電子メール(E-mail):

＊家族会員として申込をされる場合は、ご家族の名前(フリガナ)他を以下にご記入下さい。
(If you are applying for Family Member, please fill in the following)
家族会員氏名(フリガナ)と生年月日
(Family member's name and Date of Birth-Optional)
1. (  ) 生年月日(DOB):
2. (  ) 生年月日(DOB):
3. (  ) 生年月日(DOB):
4. (  ) 生年月日(DOB):
5. (  ) 生年月日(DOB):
＊生年月日はオプションです。

会員タイプ:
補習校利用:（補習校利用の場合は家族会員となります）

日本人会会報購読方法:（いつでも変更することができます）

支払方法:

支払金額:$ 支払（予定）日:

入会金：$20、家族会員年会費：$80、単身会員年会費：$50
シニア会員（単身で65歳以上）：入会金無料、年会費：$25
ユース会員（単身で18歳未満）：年会費：$25
1年限定会員：$30、海外会員：$50（PDF版会報送付のみ）
賛助法人会員：$480.00、賛助特別会員：$240.00
● 新年度は7月からで9月以降入会の方は、入会月も含めて家族会員なら1か月＄8、単身が＄5です。
● お支払金額早見表（初年度年会費＋初回入会金）

7～9月入会の場合：家族会員:$100　単身会員：$70
10月入会の場合：家族会員:$ 92　単身会員：$65
11月入会の場合：家族会員:$ 84　単身会員：$60
12月入会の場合：家族会員:$ 76　単身会員：$55
　1月入会の場合：家族会員:$ 68　単身会員：$50
　2月入会の場合：家族会員:$ 60　単身会員：$45
　3月入会の場合：家族会員:$ 52　単身会員：$40
　4月入会の場合：家族会員:$ 44　単身会員：$35
　5月入会の場合：家族会員:$ 36　単身会員：$30
　6月入会の場合：家族会員:$ 28　単身会員：$25

お問い合わせ：事務局 Eメール： info@jsa.org.nz